様式第十一号(第十条の十関係)
産業廃棄物処理業 廃止
変更 届出書
平成 年 月 日 （宛先）岡崎市長
届出者 〒
住 所 氏 名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号 平成 年 月 日付け第 号で許可を受けた産業廃棄物処理業 に係る以下の事項について 廃止
変更 したので、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の２ 第３項において準用する同法第７条の２第３項の規定により、関係書類等を添えて届け出ます。
新 旧
廃 止 し た 事 業 又 は 変 更 し た 事 項 の 内 容(規 則 第10条 の 10第１項第２号に掲 げる事項を除く。)
変更した事項の内容(規則第10条の10第１項第２号に掲げる事項)
（変更内容が法人に係るものである場合）※法定代理人、株主及び出資をしている者の変更 (ふりがな)
名 称 住 所
（変更内容が個人に係るものである場合）※法定代理人、役員（法定代理人が法人である場合の当 該法人の役員を含む）、株主、出資をしている者及び使用人の変更
(ふりがな) 氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
備考
１ この届出書は、廃止又は変更の日から10日以内に提出すること。
２ 各欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、 この様式の例により作成した書面を添付すること。
